学校对在校结核病患者治疗服药记录表

患者姓名:

班级(院系):

电话:

监督人:

电话:

治疗方案:

开始日期:

结束日期:

督导次数

督导日期

服药时间

不良反应

记录人签字

备注

胃肠道反应

皮肤反应

发热

末梢神经反应

其他

(如恶心\呕吐等)

(皮疹\瘙痒\皮炎等)

(手足麻木\抽搐等)

说明: 1．本表由相关院系专业的辅导员负责记录，治疗结束交给校医院留存。

      2．本表用于在校的患结核病学生或教职工治疗服药的记录。

      3．本表根据要求进行记录、保存，以备查。