学校对未预防用药者医学观察/胸片检查记录表

学校:

班级(院系):

序号

姓名

性别

年龄

宿舍

电话

起始时间

随时出现症状/

胸片检查情况

固定时间可疑症状/胸片检查情况

处理结果

记录人

时间

症状

胸片

3月

症状

胸片

6月

症状

胸片

12月

症状

胸片

说明：1.本表由学校负责结核病管理的校医、班主任等人员填写。

      2.本表要求对单纯结核菌素试验强阳性且未预防用药者进行医学观察，对随时出现症状的，要随时就诊和检查；对固定时间的检查，按要求进行，并填写结果。

      3.做好记录并留存，以备检查。