学校对单纯结核菌素皮肤试验强阳性者预防性用药记录表

姓名:

班级(院系):

电话:

监督人:

电话:

预防方案:

开始日期:

结束日期:

督导次数

督导日期

服药时间

不良反应

记录人签字

备注

胃肠道反应

皮肤反应

发热

末梢神经反应

其他

(如恶心\呕吐等)

(皮疹\瘙痒\皮炎等)

(手足麻木\抽搐等)

说明: 1.本表由辅导员老师落实记录，预防性用药结束后将记录表交至校医院办公室。

      2.本表用于单纯结核菌素试验强阳性且进行预防用药者的记录。

      3.本表根据要求进行记录、保存，以备查。