诊断分类: 实验室诊断病例 临床诊断病例 □ 疑似病例 病例编码
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码:
1.3性别：
1.4出生日期： 年 月 日
1.5职业：③学生
1.6文化程度 ⑤大学及以上
1.8户籍地:
1.9工作学习单位：中国石油大学（华东）
1.10联系电话: ，如系未成年人填报家长或监护人姓名:
1.11如系学生填报:
年级班平方人， 通风情况: ①经常 ②偶而 空调小时/天
寝室 平方人合住， 通风情况: ①经常 ②偶而 空调小时/天
宿舍环境卫生：⑴好 ⑵一般 ⑶差
2.流行病学调查
2.1首次发病日期(或症状出现日期)： 年 月 日
2.2首次发病(或症状出现)时有无下列症状(打) 无
①咳嗽 ②咯痰 ③咯血 ④胸闷及气短 ⑤低热 ⑥盗汗 ⑦乏力 ⑧食欲减退⑨其他
自我感觉症状严重程度:
2.3就医过程
2.4确诊日期： 年 月 日
网络直报时间： 年月日
2.5确诊单位：
2.6 住院情况： 是 否
如果是，入院时间 年 月 日
出院时间□□□□年 □□月□□日
2.7是否病休在家: ①是 ②否 如是病休开始日期:
是否向工作学习单位办理病假手续: ①是 ②否
2.8你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同学、同事、朋友)中有无结核病患者? ①有 ②无 如有，是谁(或怀疑是谁)
与你的关系如何(如同座、同吃、同住、同玩)?是什么时候开始得知？
2.9你周围人群(如家人、亲戚、同学、邻居、同事)与你的关系(如同座、同吃、同住、同玩)比较密切的有哪些? 详见肺结核患者密切接触者登记表
※接触地点：教室、宿舍、食堂、图书馆等；接触方式：同座、同吃、同住、同玩等。
2.10 密切接触者询问是否具有肺结核可疑症状，开展PPD检查、胸部X光片检查、痰涂片检查，并将有关的筛查结果填写在表2。
2.11 其他情况:
3．临床诊治情况(该资料从结防机构直接获取)
3.1病人发现方式: 1
①因症就诊 ②转诊 ③追踪 ④因症推荐 ⑤接触者检查 ⑥健康检查(集中筛查) ⑦其他
3.2 结素试验（PPD）结果:(mm) 试验日期： 年 月 日
3.3 X片检查异常情况:
左 ①有 （若有，请表明，上、中、下） ②无 □
右 ①有 （若有，请表明，上、中、下） ②无 □
空洞 ①有 ②无 □
3.4痰液检查结果 ①涂阳 ②涂阴
3.5诊断分型：①Ⅰ ② Ⅱ ③ Ⅲ ④Ⅳ ⑤Ⅴ □
3.6本次登记日期： 年 月 日
3.7登记分类: ①新患者 ② 复发 ③ 返回 ④初治失败 ⑤其他 □
3.8抗结核治疗开始日期： 年 月 日
3.9 治疗方案：
治疗管理方式：⑴休学住院治疗 ⑵休学本地居家治疗
⑶未休学在校治疗 ⑷回外地原籍治疗
调查单位： 调查者 ：
调查时间： 年 月 日
